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一、盆腔炎的概念
1、盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID）是指女性上生殖道感染引起的一组疾病［2006年美国疾病预防控制中心（CDC）定义］，是由在宫颈管内繁殖的微生物上升进入子宫内膜和输卵管引起的。主要包括内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。
2、如果诊疗不规范或未能及时有效的治疗而延误，PID可发生后遗病变，盆腔炎性疾病后遗症包括：复发性盆腔炎、慢性盆腔疼痛、不孕症和异位妊娠。
3、PID可局限于某一部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。本病多发生于性活跃期妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生。
4、PID的新认识
用盆腔炎性疾病（PID）取代以往的盆腔炎，是第七版《妇产科学》教课书的特点之一。盆腔炎主要指急性盆腔炎，不再阐述慢性盆腔炎。
其依据有：
⑴以往诊断的慢性盆腔炎，可能包括不典型或隐匿性盆腔炎性疾病，可能包括盆腔炎性疾病的后遗症、盆腔静脉淤积症、不典型的盆腔子宫内膜异位症等。而经研究显示，有些所谓的慢性盆腔炎组织中找不到病原体，仅为组织增生、粘连、瘢痕形成的后遗症改变。
⑵慢性盆腔炎的概念及诊断比较模糊，国外教科书和工具书中很少提及慢性盆腔炎。
⑶以往提示的慢性盆腔炎没有有效的治疗方法，且有些治疗方法存在很大争议。
⑷过去的慢性盆腔炎再次发作，病灶细菌学培养结果显示，实际是再次的盆腔感染。#p#副标题#e#
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5、PID的并发症
PID如果没有得到及时、正确而规范的治疗，或由于抗生素选择不当、计量不足、疗程不够等，造成炎性过程继续发展，都会导致与附近器官粘连的解剖变化。不仅可以使病程迁延，还可造成许多后遗症或并发症。常见后遗病变及并发症如下：
(1)不孕
急性PID是造成输卵管梗阻及不孕的重要原因，发生1次输卵管炎就可使12-18％的妇女产生不孕，PID发作的次数和严重程度与不孕密切相关，据调查PID引起不孕占不孕总原因的30-40％。
(2)复发性盆腔炎
有25％的急性PID可于以后重复发作，占慢性盆腔疼痛的50％左右，是PID的常见后遗病变，因为输卵管在前次感染之后留下的损害，使其对微生物的侵犯敏感性增加，容易复发。年轻患者的重复性感染是一般年龄组的2倍左右。
(3)宫外孕异位妊娠
由于输卵管的炎性损害，造成其与周围组织器官的粘连或管腔的粘性梗阻，使输卵管的摄取受精卵及转送受精卵的功能受到影响。所以，PID后异位妊娠发生率可高达50％，是未发生PID者的7-10倍。
(4)输卵管一卵巢脓肿
急性输卵管炎的初发阶段可形成输卵管卵巢脓肿（TOA），一般发生在卵巢的排卵部位，该处是感染扩散和脓肿形成的门户。TOA是PID很常见的并发症，脓肿渗出液的压力可造成脓肿破溃，造成暴发性弥漫性腹膜炎或败血症，若治疗不及时常可危及生命。
（5）慢性盆腔疼痛
PID后遗病变常见病症之一就是慢性盆腔疼痛，常以为是是慢性盆腔炎的反复发作。PID遗留的慢性小腹痛，常常是PID病程延绵超过6个月者，发生慢性盆腔疼痛可达18％，疼痛常常是周期性的，主要和输卵管，卵巢及其周围组织粘连相关。#p#副标题#e#
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（6）输卵管卵巢囊肿
①输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿
输卵管炎症波及卵巢，可相互粘连形成炎性包块，输卵管伞端与卵巢粘连贯通，液体渗出而形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢积脓液吸收而转为积水而成。
②慢性输卵管炎性粘连与输卵管积水
粘连多为双侧性，输卵管远端壶腹部呈轻度或中度肿大，伞端呈部分或完全粘连性闭锁，并与周围组织粘连。由于炎性粘连导致输卵管峡部及伞端粘连闭锁，管腔内浆液性渗出物积聚而形成输卵管积水；或因输卵管积脓被逐渐吸收，浆液性液体继续自管壁渗出而充满管腔，也可形成输卵管积水。输卵管积水的管壁薄，形成腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶装，表面光滑，可流离或与周围组织有膜样粘连。
（7）肝周围炎
肝周围炎的发生并不常见，但发生则病情严重。一般为淋病奈瑟菌感染所致，少数为沙眼衣原体。病原体从输卵管扩散，沿结肠沟上升而达到膈下，发生腹膜炎和肝包膜炎。出现高热上腹疼痛、右季肋部痛和莫菲氏征阳性，疼痛向肩部、臂内侧放射如同胆囊眼（易误诊）。腹腔镜可发现在肝表面和周围组织之间有典型的“提琴弦”样粘连。
（8）慢性盆腔结缔组织炎
炎症蔓延至宫底韧带处，使纤维组织增厚，变硬。即可产生慢性疼痛，又使病程延绵反复发作。若蔓延范围广，可使子宫固定，宫旁组织增厚，妇查时有压痛感。
（9）骶骼关节炎
PID发生骶骼关节炎者较为常见，造成腰骶部疼痛，可有68％发生此症，常于宫颈炎并存。#p#副标题#e#
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二、关于盆腔炎（PID）诊疗的相关问题
由于PID发生部位深藏于盆腔，病原微生物种类繁多而且不容易采集，其症状、体征轻重不一，因人而异，使其诊断不易明确，导致这类疾病在诊疗上不规范。
1、PID病原学
PID的致病原目前普遍认为是从下生殖道上行感染所致。主要是由3类微生物引起：
⑴性传播感染（STI）的致病微生物；
⑵致病性需氧菌感染；
⑶致病性厌氧菌感染。
目前公认的观点是：PID是一种育龄女性多见的混合型感染的盆腔炎性疾病，通常分为外源性病原体和内源性病原体，并且往往是两者同时存在。外源性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及支原体，支原体有人型支原体、生殖支原体及解脲支原体三种，在外源性病原体的性传播感染（STI）中，主要致病微生物是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。内源性病原体则为来自原寄居于阴道内的菌群，在一定条件下成为致病性病原体，包括需氧菌及厌氧菌。可以仅为需氧菌感染或仅为厌氧菌感染，但通常为需氧菌和厌氧菌混合感染为多见。
2、PID流行病学
PID在世界总发病率尚不清楚，各地发病率的报道差异较大且高低不同。如瑞典1996年报道PID的发病率为0.4％，挪威1990-2000年PID报道为3.5％。我国虽然是PID发病大国，但目前却没有PID的完整流行病学资料。#p#副标题#e#
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3、PID的治疗学
PID的治疗原则是以规范的抗生素为主的综合性抗感染治疗，必要时加用手术治疗。治疗的目的是为了消除PID症状和体征，防止后遗症的发生。绝大多数PID经规范而恰当的抗生素配合综合治疗后可以彻底治愈。但如果未能彻底清除致病菌或治疗不规范，未能足量足疗程，就容易引起后遗病变。
⑴抗生素治疗
①选用抗生素治疗的原则：以临床经验、抗菌广谱、及时正确和个体化选择为原则。
临床经验：应用抗生素应根据药敏感试验结果来选用，但通常需要在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，而最初的选择则以临床经验为主。
抗菌广谱：PID的病原体以需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染为多见，而且需氧菌和厌氧菌又有革兰氏阴性及阳性之分，因此选用抗生素则需要覆盖这些常见的PID致病菌。规范要求是：所有的治疗方案（选用的抗生素）第一要求都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，即便子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能排除上生殖道感染；第二要求治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧菌。
及时正确：对PID一经诊断，应立即治疗，及时正确地选用抗生素治疗，可尽快清除病原体，对改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时）有重要作用。
个体化选择：针对每一位具体PID病例，在选择治疗方案时应综合考虑其有效性、患者对药物的依从性、费用和药物的敏感性，以及给药方法（如静脉或非静脉)。#p#副标题#e#
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4、PID诊断学
由于PID的临床表现各异，其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查而定。已婚生育期妇女（或称性活跃期妇女）及有性传播感染危险者，通常按照最低诊断标准、附加标准、特异标准等来综合性诊断。
根据我国的具体国情，中华医学会妇产科感染协作组在制定《中国PID诊治规范》时，制订了根据症状、体征、实验室检查及病原学检查确诊进行PID诊疗流程和按照下腹痛病征处理的方法进行PID的治疗方案。即按病征处理流程来进行PID的分层诊疗方案。
⑴最低诊断标准（minimum criterid）：若符合以下条件中的一项，且同时由泌尿生殖道症状，应考虑PID的诊断，从而根据患者的性传播感染（STI）危险因素决定治疗方案。
宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛
如果患者有小腹痛，而没有其他引起小腹痛的疾病存在，患者为性活跃期女性或STI的高危人群，可以根据以上最低诊断标准开始应用抗生素治疗。但要注意的问题是，只单纯依靠最低标准可能会导致诊断敏感性下降。理想的诊断标准是既要敏感性高，还可发现轻微病例，又要特异性强，从而避免非炎性患者应用抗生素，尤其是慢性盆腔疼痛。
⑵附加标准（Ａdditional criteria）：为提高最低标准的特异性，需参考以下附加标准进行详细评价。
①体温超过38.3℃（口表）；
②宫颈或阴道异常粘液有脓性分泌物；
③阴道分泌物生理水涂片可见到白细胞；
④红细胞沉降率升高；
⑤C—反应蛋白升高；
⑥实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。
⑶特异标准（Ｓpecific criteria）
① 子宫内膜活检证实子宫内膜炎；
② 阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块；
③腹腔镜检查发现PID征象，包括：输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。还可采取感染部位的分泌物做细菌培养。腹腔镜诊断的缺点是不容易接受，对轻的输卵管炎不敏感，子宫内膜炎无法诊断，临床应用有一定局限性。
