关于老年癌痛的治疗

老年肿瘤患者无论在生理上还是在社会中均属于弱势群体，肿瘤被发现时多处于晚期，基础疾病多，器官功能差，对抗癌治疗顺应性差，许多治疗无法进行，对姑息治疗的依赖性较大，因此老年肿瘤患者的镇痛治疗显得尤为重要。

老年癌痛治疗现状不容乐观

由于老年人的生理特点和疾病特点和药代动力学特征，使得老年癌痛治疗面临诸多障碍。国外一项大样本研究表明，13625例老年癌症患者中，4003例报告每天有疼痛，其中26%没有接受任何镇痛治疗，即几乎每4例老年癌痛患者中，就有1例没有接受镇痛治疗，》85岁的癌痛患者未接受镇痛治疗的几率则上升到50%。而接受吗啡和弱阿片类药物止痛的患者中，》75岁者仅占13%，65～74岁者占38%。在西方发达国家情况尚且如此，可以想见，在姑息止痛基础比较薄弱的我国，情况更不容乐观。

老年癌痛的药物治疗

准确进行癌痛评估是控制疼痛的第一步，治疗开始前必须对疼痛作详尽全面的记录和诊断。老年癌痛药物治疗既要遵循WHO三阶梯止痛原则，也要考虑到老年患者药物代谢特征及癌痛特征，合理用药。

NSAIDs主要适于轻度疼痛的治疗，但应在治疗的同时检测电解质和肾功能。

对重度疼痛，强阿片类药物如羟考酮、吗啡或芬太尼均可用于老年癌痛患者。吗啡控制老年癌痛患者有效。加利福尼亚大学Bruce Ferrell教授指出，“吗啡的疗效确切且易预测，相对于其他阿片类药物，它是老年癌痛的标准用药。”使用时要考虑老年患者的肝肾功能。羟考酮无毒性代谢产物，疗效佳，耐受性好，对老年疼痛患者是更好选择。需要口服吗啡日剂量在60 mg以上时，可考虑使用芬太尼贴剂，老年患者使用芬太尼贴剂时，尤其须警惕呼吸抑制的发生。此外老年人应避免使用激动—拮抗剂如右丙氧芬，另外，美沙酮、哌替啶也不推荐在老年癌痛患者中应用。需要强调的是，老年人使用阿片类药物应从小剂量起始，缓慢加量。起始剂量一般是年轻人的50%～75%。

用长效制剂控制稳定疼痛是有利的，万一出现过量的情况，需要的解救剂量也较年轻人小，全天总解救剂量应为每日总剂量的5%，分次给予。以美施康定为例，在老年重度癌痛患者中，初始剂量从10mg 每12小时1次开始，同时处方即释吗啡片，以控制爆发痛。如果每日爆发痛的次数≥3次，考虑增加美施康定剂量。根据老年人缓慢加量的原则，按25%的幅度增加剂量，直至达到“3-3”标准（三天内控制疼痛，疼痛VAS评分3以下，每天爆发痛次数在3次以下）。#p#副标题#e#

所有的阿片类药物均可引起相似的不良反应，在老年患者中更常见，因此临床医师要特别细心关注。针对便秘，通常预防性地给予适当的缓泻剂，应在与服用阿片类制剂的同时服用缓泻剂，基本要伴随使用阿片类药物的全过程。

初次使用阿片药的老年患者有可能出现恶心呕吐，通常2～3天后症状逐渐减弱至消失，医生可在止痛开始时给予小剂量的止吐药预防。虚弱的老年患者易出现过度镇静和认知障碍，应用阿片类药物时应同时停用中枢神经系统药物。

辅助药物能够治疗特殊类型疼痛，改善其它症状，增加主要药物镇痛效果，减轻副作用，但不做常规使用。常见辅助药物包括：三环类抗抑郁药、抗惊厥药、苯二氮卓类药物等。

总之，老年癌症患者更要强调以镇痛为主的姑息治疗，要对疼痛进行准确评估，了解伴发病的影响，考虑药物的剂量和剂型以及高龄的生理学及药代动力学特征，认真倾听患者心声。在我国，口服吗啡仍然是老年重度癌痛治疗的首选药物。